Libro de Reclamaciones

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Ponemos a tu disposición nuestro Libro de Reclamaciones en Salud Virtual, para que puedas registrar tu reclamo con respecto a nuestro servicio como institución de Salud.

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1. Identificacion del Usuario o Tercero Legitimado

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2. Identificacion de quien Presenta el Reclamo ( En caso de ser el Usuario afectado no es necesario su llenado).

Nombre o Razon social

Documento de Identidad

DNI CE PASAPORTE RUC

N° Documento

Domicilio

N° Celular

3. Detalle del Reclamo

Fecha del Suceso

Historia Clinica (Si es que lo tuviera)

Area

Servicio

Descripcion de los Hechos

4. Autorizo Notificacion del Resultado del Reclamo al EMAIL consignado (MARCAR SI O NO)

Documento de Identidad

SI NO

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